{"id":61457,"date":"2022-06-18T21:01:03","date_gmt":"2022-06-18T21:01:03","guid":{"rendered":"https:\/\/glorinhacohen.com.br\/?p=61457"},"modified":"2022-07-10T01:04:36","modified_gmt":"2022-07-10T01:04:36","slug":"limitacao-da-cobertura-dos-planos-de-saude-por-moyses-simao-sznifer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/glorinhacohen.com.br\/?p=61457","title":{"rendered":"Limita\u00e7\u00e3o da cobertura dos planos de sa\u00fade \u2013 Por Moyses Sim\u00e3o Sznifer"},"content":{"rendered":"

$\"\"$ Uma decis\u00e3o pol\u00eamica foi proferida pela Segunda Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), porquanto determinou que, em regra, a pessoa associada a um plano de sa\u00fade s\u00f3 tem direito \u00e0 cobertura do rol de procedimentos listados pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar ( ANS<\/a>).<\/p>\n

Por maioria de votos, a referida se\u00e7\u00e3o definiu as seguintes teses:<\/p>\n

\u00b7 1. O rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade suplementar \u00e9, em regra, taxativo;<\/p>\n

\u00b7 2. A operadora de plano ou seguro de sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 obrigada a arcar com tratamento n\u00e3o constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro j\u00e1 incorporado ao rol;<\/p>\n

\u00b7 3. \u00c9 poss\u00edvel a contrata\u00e7\u00e3o de cobertura ampliada ou a negocia\u00e7\u00e3o de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;<\/p>\n

\u00b7 4. N\u00e3o havendo substituto terap\u00eautico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a t\u00edtulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente, desde que (i) n\u00e3o tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorpora\u00e7\u00e3o do procedimento ao rol da sa\u00fade suplementar; (ii) haja comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do tratamento \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias; (iii) haja recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando poss\u00edvel, o di\u00e1logo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise t\u00e9cnica na \u00e1rea da sa\u00fade, inclu\u00edda a Comiss\u00e3o de Atualiza\u00e7\u00e3o do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar, sem deslocamento da compet\u00eancia do julgamento do feito para a Justi\u00e7a Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<\/p>\n

N\u00e3o obstante, a lista de procedimentos elaborada ANS sempre foi considerada de car\u00e1ter meramente exemplificativo em in\u00fameras outras decis\u00f5es anteriores do Poder Judici\u00e1rio, vale dizer os planos de sa\u00fade n\u00e3o poderiam negar cobertura aos exames, cirurgias, e a outros procedimentos mesmo que n\u00e3o constassem dessa lista, exigindo-se apenas que tenham sido prescritos pelo m\u00e9dico do benefici\u00e1rio, apresentem justificativa e n\u00e3o sejam de car\u00e1ter experimental.<\/p>\n

Em face dessa inusitada decis\u00e3o, foi apresentado ao Senado Federal o projeto de lei n\u00ba 1.575\/2022 que disp\u00f5e sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos n\u00e3o abrangidos pelo rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade suplementar, quando indicados mediante prescri\u00e7\u00e3o ou solicita\u00e7\u00e3o fundamentada pelo m\u00e9dico assistente e necess\u00e1rios ao tratamento de enfermidade listada na Classifica\u00e7\u00e3o Estat\u00edstica Internacional de Doen\u00e7as e Problemas Relacionados com a Sa\u00fade, respeitadas as segmenta\u00e7\u00f5es do plano de sa\u00fade contratado.<\/p>\n

Consoante bem fundamentada justifica\u00e7\u00e3o constante do supramencionado projeto de lei : \u201ca amplitude da cobertura assistencial hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, \u00e9 regulamentada pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), a quem compete a elabora\u00e7\u00e3o do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar.<\/p>\n

No entanto, isso n\u00e3o significa que o referido rol seja taxativo, a despeito de ter sido esse o entendimento recente da 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ). O Conselho Nacional de Sa\u00fade, por exemplo, considera que o rol da ANS tem car\u00e1ter exemplificativo, devendo as operadoras de planos de sa\u00fade cobrir procedimentos quando indicados pelo m\u00e9dico que acompanha o benefici\u00e1rio, mesmo que n\u00e3o previstos no rol, desde que haja fundamenta\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica.<\/p>\n

De fato, compete ao profissional de sa\u00fade habilitado indicar a op\u00e7\u00e3o mais adequada de tratamento da doen\u00e7a, com vistas a resguardar a sa\u00fade e a vida do paciente. \u00c9 o que determina o C\u00f3digo de \u00e9tica M\u00e9dica, pelo qual \u00e9 vedado ao m\u00e9dico permitir que interesses pecuni\u00e1rios, pol\u00edticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hier\u00e1rquico ou do financiador p\u00fablico ou privado da assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, interfiram na escolha dos melhores meios de preven\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico ou tratamento dispon\u00edveis e cientificamente reconhecidos no interesse da sa\u00fade do paciente ou da sociedade.<\/p>\n

Ao plano de sa\u00fade, por seu turno, compete assegurar a assist\u00eancia integral \u00e0 sa\u00fade do usu\u00e1rio, ainda que, para tanto, seja necess\u00e1ria a cobertura eventual de procedimentos n\u00e3o abrangidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar.\u201d<\/p>\n

Por derradeiro, cumpre tamb\u00e9m asseverar que a decis\u00e3o em foco ainda n\u00e3o tem car\u00e1ter definitivo, pois n\u00e3o transitou em julgado, afigurando-se cab\u00edvel a interposi\u00e7\u00e3o de recurso visando modific\u00e1-la, e nem mesmo obriga aos Ju\u00edzes e Tribunais a observ\u00e1-la e adotar o mesmo entendimento, uma vez que n\u00e3o tem efeito vinculante.<\/p>\n

$\"\"$ <\/p>\n

Moyses Sim\u00e3o Sznifer<\/a><\/strong>
\nAdvogado\/Mestre em Direito das Rela\u00e7\u00f5es Sociais pela PUC\/SP; Especialista em Contratos e Obriga\u00e7\u00f5es pela ESA\/SP; Ex-membro do Minist\u00e9rio P\u00fablico da Uni\u00e3o; Professor Universit\u00e1rio.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"