LEUCEMIAS AGUDAS SÃO DOENÇAS POTENCIALMENTE CURÁVEIS – Por Dr. Nelson Hamerschlak
As leucemias agudas podem se dividir em linfoides e mieloides de acordo com as características das células envolvidas. Felizmente, grandes avanços se deram nos tratamentos destas patologias nos levando hoje a altos índices de cura.
A Leucemia Mieloide Aguda tem uma incidência em torno de 1:100.000 habitantes; cerca de 8.000 a 9.000 casos da doença por ano no Brasil e, à medida que as pessoas envelhecem a prevalência da doença aumenta.
Trata-se de uma doença rara na criança, que costuma ter leucemia linfocítica aguda, mas que pode acometer o adulto jovem e as pessoas de meia-idade. A média de idade do paciente com leucemia mieloide aguda é de 65 anos, sem predomínio de sexo.
Hoje sabemos que essas doenças são causadas por mutações genéticas e essas mutações passaram a ser mais bem conhecidas à medida que os processos diagnósticos se aperfeiçoaram (p. ex., sequenciamento de nova geração). É possível, na população de idosos identificar pessoas que têm a mutação mais ainda não estão doentes. Para as pessoas com a mutação, provavelmente é apenas uma questão de tempo até evoluir para a doença; mas eventualmente a pessoa pode morrer antes por outras causas. É possível ainda ter a mutação e a doença não se manifestar, mesmo em caso de longevidade extrema. Esta situação encaixa-se em conceito novo chamado CHIP (do inglês Clonal Hematopoiesis Of Indeterminate Potential) ou hematopoiese clonal de significado indeterminado.
O diagnóstico é feito pelo hemograma e pelo estudo da medula óssea, por meio de punção e/ou biópsia e constatação de mais de 20% de blastos na medula. A caracterização da doença, seu diagnostico, prognóstico e tratamento são também baseados nos exames: imunofenotipagem, citogenética e painel de avaliação de mutações genéticas.
As leucemias mieloides agudas são classificadas em termos clínicos, laboratoriais e terapêuticos de acordo com a Classificação da Organização Mundial da Saúde de 2016. Em linhas gerais a estratégia terapêutica se estrutura em etapas: indução e pós remissão com quimioterapias sucessivas ou transplante autólogo ou alogênico dependendo do paciente.
Os protocolos de tratamento utilizam ,dependendo do caso, quimioterapia, agentes hipometilantes, inibidores de alterações genéticas expressivas (FLT3, IDH1, IDH2) e inibidores do BCL 2
Com este arsenal terapêutico a LMA alcança níveis de cura de 50 a 80% dependendo do paciente, sua idade, seus fatores prognósticos e tratamento escolhido.
A Leucemia Linfoide Aguda é uma doença bastante heterogênea, apresentando comportamento biológico e fisiopatogenia distintos em determinados grupos etários e conforme características citogenéticas (anormalidades estruturais do cariótipo) e moleculares (mutações e/ou rearranjos gênicos) de cada caso. A célula blástica leucêmica pode se originar das seguintes linhagens: células linfoides B, células linfoides T e células “natural killer’’(NK)
Segundo a classificação de neoplasias hematológicas da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2008 e revisada em 2016, a definição diagnóstica de LLA é a presença de 20% ou mais de blastos linfóides em sangue periférico ou em estudo de medula óssea, A presença de blastos linfoides no líquido cérebroespinal também é definidora de LLA.
A incidência anual de LLA ajustada por faixa etária é crescente nos últimos 50 anos, atualmente, atingindo a taxa anual média de 1,7 casos novos/100.000 habitantes e apresentando um pico de incidência quatro vezes maior que a taxa média na faixa etária pediátrica entre 1 e 4 anos, sendo a neoplasia mais comum, correspondendo aproximadamente a 30% das neoplasias, nesta faixa etária. Apesar do aumento da incidência nos últimos 50 anos, o tratamento da LLA vem evoluindo e o prognóstico melhorando, demonstrado pelo aumento na sobrevida global em 5 anos de cerca de 30% em 1975 para 70% em 2014. Importante ressaltar que as taxas de cura na faixa etária pediátrica são de 80 a 90%, Ocorre mais raramente no adolescente, adulto jovem e idosos. Nestes a possibilidade de cura varia de 20 a 75% dependendo da idade, fatores prognósticos e protocolo terapêutica utilizada.
Como exames complementares para diagnóstico, estadiamento e estratificação de risco prognóstico são necessários: hemograma complete, mielograma imunofenotipagem ,Cariótipo Oncohematológico em Banda G de medula óssea, complementado com sondas de FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) para determinados rearranjos gênicos da LLA e análise de alterações genéticas por métodos de biologia molecular. O estudo estudo do liquido cerebroespinal com pesquisa de células neoplásicas é obrigatório.
A sobrevida atual da LLA é de 75-85% em crianças e ao redor de 50% no grupo adulto, entretanto, resultados recentes demonstraram sobrevida de 76% em pacientes adultos tratados com regimes inspirados em protocolos pediátricos.
Além da poliquimioterapia contamos hoje com imunoterapia como Rituximab para quem expressa CD20, Blinatumumab que é um anticorpo bi específico contra CD 19, o Inotuzumab Ozogamicina voltado contra a célula que expressa CD 22 , transplante de medula óssea e a tecnologia de modificaçãoo genética “Car T Cell”. Pacientes que apresentam c o cromossoma Philadelfia com a t (9:22), molecularmente bcr-abl utilizam inibidores de tirosinoquinase como Imatinibe, Dasatinibe ou Panatinibe.
Estamos vivento uma época muito esperançosa no tratamento das Leucemias Agudas. Os nossos pacientes podem ter reais esperanças de cura.
Bibliografia
1) Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute Myeloid Leukemia: A Comprehensive Review and 2016 Update. Blood Cancer J.2016 Jul 1;6(7):e441.
doi: 10.1038/bcj.2016.50
2) Terwilliger T, Abdul-Hay M.Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J. 2017 Jun 30;7(6):e577. doi: 10.1038/bcj.2017.53
3) Hunger SP, Mullighan CG. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. N Engl J Med 2015 Oct 15;373(16):1541-52
Dr. Nelson Hamerschlak
Professor Livre docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Pleno da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenador do programa de Hematologia e Transplantes de Medula Óssea do Hospital Israelita Albert Einstein . Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Transplantes de Medula Óssea.
